Investigação da Infertilidade

  A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a infertilidade um problema de saúde pública. Trata-se de uma condição que afeta a vida pessoal, social e profissional do casal, assim como, os serviços de saúde em geral.

   Sabe-se que a fertilidade depende de uma série de fatores relacionados a adequada gametogênese (processo de formação de gametas), anatomia e funções sexuais normais, fecundação, implantação do embrião, formação da placenta, feto e demais etapas que culminam em uma gestação viável, até o nascimento de uma criança. Do contrário, temos a infertilidade conjugal, caracterizada pela incapacidade de se estabelecer uma gravidez clínica após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas. 

  Estima-se que entre 10% a 14% dos casais em idade reprodutiva em todo o mundo sejam inférteis. No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2018, 27% da população é constituída por mulheres em idade reprodutiva, o que poderia corresponder a 61 milhões de pessoas. Presume-se, desta forma, que o número de casais inférteis no Brasil seja de 6 a 8 milhões, podendo estimar-se que exista 80% da população infértil sem tratamento. 

  Existem duas instituições que compilam dados epidemiológicos sobre o tratamento de reprodução humana dos centros de reprodução assistida do Brasil: Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (RedLara) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que publica o relatório SisEmbrio, anualmente. O SisEmbrio foi criado em 2008, e atualizado em 2011, tendo como objetivo compilar e divulgar informações referentes a produção embrionária em clínicas de reprodução assistida. Dentre as informações, temos, por exemplo, o número de embriões humanos produzidos pelas técnicas de fertilização in vitro (FIV); aqueles doados para pesquisa de células tronco; média de óvulos produzidos por ciclo; número de embriões congelados, etc. Atualmente são 157 centros cadastrados no SisEmbrio, sendo 35 na região Sul. É importante ressaltar que tais relatórios nacionais não levam em consideração os diferentes protocolos utilizados para estímulo ovariano, idade, etnias e a taxa de gravidez. 

  A investigação para infertilidade deve ocorrer após um ano de tentativas sem sucesso. Entretanto, caso a mulher tenha mais de 36 anos, a investigação deve ser iniciada após apenas seis meses de tentativas. Casais portadores de condições relacionadas à infertilidade como, por exemplo, síndrome dos ovários policísticos, endometriose, oligospermia também devem procurar atendimento ao se depararem com dificuldades. 

  Enfrentar a infertilidade é extremamente delicado e frustrante para a maioria dos casais, a busca por ajuda especializada é o primeiro passo para identificar as causas envolvidas e realizar o tratamento necessário. 

Recomendamos que a primeira consulta seja presencial e conte com a participação do casal. 

Em geral serão avaliados: 

- História clínica e exame físico

- História do desenvolvimento puberal

- História detalhada dos ciclos menstruais e da função ovulatória

- Avaliação da reserva ovariana. Realizada através de ecografia transvaginal para contagem de folículos antrais e de dosagens hormonais (FSH, LH e hormônio anti-mulleriano).     

- Avaliação uterina. Realizada inicialmente em consultório através de ecografia transvaginal, permite a identificação de alterações que podem comprometer a fertilidade, como pólipos, miomas ou adenomiose. Pode ser complementada pela histerossalpingografia, histeroscopia, ressonância nuclear magnética de pelve, histeroscopia e videolaparoscopia. 

- Dosagens hormonais. São indicadas para avaliação da reserva ovariana e dos níveis de esteróides sexuais. Também são úteis para avaliação da glândula tireóide e dos níveis de prolactina.

 - Análise do sêmen.    A amostra seminal deve ser colhida após dois a cinco dias de abstinência sexual, no laboratório; permite avaliar a presença, quantidade, motilidade e formas espermáticas, sendo um dos principais exames utilizados na avaliação masculina.

- Histerossalpingografia. Exame para avaliação da cavidade uterina e das tubas; requer o uso de contraste radiológico e radiografias sequenciais ou tomografia para definição da anatomia da cavidade uterina e da patência e mobilidade tubária. 

De acordo com as condições de saúde o histórico médico do casal,  avaliações complementares podem ser necessários: 

- Histeroscopia. Exame realizado em ambulatório ou sob sedação, através de uma delicada câmera é realizada a visualização da cavidade uterina, permitindo sua avaliação anatômica e a identificação de pólipos, miomas submucosos, aderências, sinéquias, septos, inflamações e outras alterações. É comumente associada à coleta de amostra de tecido endometrial para avaliação imunohistoquímica e citológica. 

- Análise endometrial. A avaliação do endométrio pode ser realizada através de ecografia transvaginal, histeroscopia, biópsia, cultura ou estudo molecular, de acordo com os objetivos pesquisados.

- Os testes EMMA para avaliação do microambiente e flora endometrial, ALICE para pesquisa de endometrite crônica e ERA para pesquisa da janela de implantação podem ser indicados em casos de falha de implantação. 

- Videolaparoscopia. Realizado em bloco cirúrgico, sob anestesia, este exame permite a avaliação da pelve através de uma câmera de fibra óptica, introduzida por uma pequena incisão abdominal. Permite avaliação, identificação e tratamento de alterações tubárias, aderências, cistos, miomas e lesões endometrióticas.

- Pesquisa de trombofilias. Trombofilia ou tendência à hipercoagulação é uma doença que se caracteriza por uma maior suscetibilidade à formação de coágulos de sangue pelo organismo. Pode ter causas genéticas ou ser adquirida ao longo da vida e dificultar o processo de implantação embrionária e formação placentária, resultando em infertilidade e abortamento. Na presença de fatores de risco, a avaliação de trombofilias será realizada através de exames de sangue e exames genéticos. 

- Avaliação genética.    Pacientes com histórico familiar ou pessoal de doenças de origem genética ou consanguinidade, homens com oligospermia severa, mulheres com idade superior a 38 anos, casais com falhas em tratamentos prévios ou abortos de repetição devem ser orientados quanto aos benefícios da avaliação genética. O histórico familiar detalhado, exames de cariótipo e pesquisa de mutações específicas podem ser empregados para decisão das melhores estratégias terapêuticas.

- Avaliação imunológica. Compreende dosagens de marcadores imunes, marcadores genéticos (KIR e HLA) e de células natural killers (NK) endometriais; indicada para casais com múltiplas falhas de implantação ou histórico pessoal de doenças autoimunes.